個人のお客様【新規契約のお申込】

お申込み種別 (必須)
他社より切替（九州電力など）お引越し

現在ご契約中の電気事業者*切替の方は必須 （××××電力など）

現在の電気事業者の契約番号・お客さま番号*切替の方は必須
（ご契約を特定できる番号・お客様番号・契約番号など）

供給地点特定番号*切替の方は必須

ご利用開始日*引越しの方は必須 （2018年7月18日など）

ご契約内容

お名前(必須)

フリガナ(必須)

生年月日 (必須)

性別 (必須)
男女
郵便番号

住所 (必須)

電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

本人確認書類 (必須)
※拡張子はjpg/bmp/pdf/zipのみ（※本人確認書類の主な例(需要者名が個人の場合)に該当する書類をアップロードしてください）

電気使用量のお知らせ (必須)
※拡張子はjpg/bmp/pdf/zipのみ(※電気使用量のお知らせに該当する書類をアップロードしてください)

印鑑(認印) (必須)
※拡張子はjpg/bmp/pdf/zipのみ(※印鑑(認印)のコピーをアップロードしてください)

お支払者さま情報

お支払者さま住所 (必須)
ご契約先と同じご契約先とお異なる

▼お支払者さまが上記ご契約先と異なる場合、以下をご記入ください。

お名前

フリガナ

生年月日

性別
男女

郵便番号

住所

電話番号

メールアドレス

その他情報

手続き資料等の送付先(必須)
契約先住所お支払者さま住所

お支払情報

　支払方法(必須)
クレジットカード口座振替

■クレジットカードをご選択の方…
※クレジットカードをご選択の方は必ず下記の情報全てを入力してください。

名義人
(※TARO KURUME(半角ローマ字で入力してください))
クレジットカード番号

カード有効期限
月 年
セキュリティコード

■口座振替をご選択の方…
口座振替をご希望の場合は、別途お申込書をご送付致しますのでそちらにご記載ください。

供給条件

お申込いただく場合は、供給条件をご確認の上、ご同意いただく必要がございます。

【同意事項１】供給条件を確認し、内容を理解したうえで本契約の内容とすることに同意します。（必須）
同意する

【同意事項2】現在、暴力団員・暴力団準構成員・総会屋等の反社会的勢力に該当せず、将来にわたっても該当しないことを確約します。（必須）
同意する